无锡医疗保险待遇标准（报销比例）

　　一、居民医保

　　(一)居民医保门诊

　　居民医保普通门诊

　　保障对象：参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，正常缴纳医保且不在待遇等待期内

　　待遇标准：

　　(1)社区医院报销比例50%

　　(2)一、二、三级定点医疗机构报销比例40%，未经定点社区医院转诊直接前往其他医院就诊的，报销比例减半。

　　医保政策范围内医疗费用在1000元以内，按上述比例报销

　　居民医保门诊两病

　　保障对象：参加居民医保，不在待遇等待期内并登记为“两病”(高血压、糖尿病)

　　用药范围：“两病”患者在门诊发生的符合国家目录的药品费用，在普通门诊待遇用完后直接进入“两病”用药保障。

　　待遇标准：患有高血压或糖尿病基金最高支付800元(含普通门诊报销部分)、同时患有高血压和糖尿病基金最高支付1000元(含普通门诊报销部分)。约定医疗机构的报销比例60%，转诊到其他定点医疗机构的报销比例50%;未经定点社区医院转诊直接前往其他医院就诊的不予报销。

　　居民医保门诊特殊病

　　居民医保门诊特殊病病种：1、恶性肿瘤(放化疗) 2、丙肝3、重症尿毒症 4、精神病5、血友病 6、再生障碍性贫血 7、器官移植抗排异治疗

　　保障对象：正常缴纳居民医保且不在待遇等待期内，已登记门诊特殊病种。

　　支付限额：门特与住院总费用累计计算，封顶线为符合医保费用20万;统筹区内连续缴费满5年为25万。报销比例为90%。

　　*江阴、宜兴医疗保障政策请咨询当地医疗保障局

　　(二)住院待遇

　　医保住院起付标准

就医情形	类别		标准
在定点社区医院就诊或经定点社区医院转诊	社区		200
	一二三级医院	少儿+学生（幼儿园学校统一缴费人员）	300
		其他居民	600
未经定点社区医院转诊	社区		400
	一二三级医院	少儿+学生（幼儿园学校统一缴费人员）	600
		其他居民	1200

住院报销比例：

就诊机构类型	是否经过转诊	报销比例	限额
社区	是	90%	20万元（连续缴费满5年为25万）
	否	45%
一二级	是	75%
	否	37.5%
三级	是	65%
	否	32.5%

　　点击阅读：居民生育保险报销比例

　　二、职工医保

　　(一)门诊待遇

　　门诊统筹

　　2023年1月1日起，在职和退休人员年度起付标准分别调整到500元、300元。在社区卫生服务机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为80%、90%；

　　在一、二级医疗机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为75%、85%；

　　在三级医疗机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为60%、70%。一个年度内，在职和退休人员政策范围内医疗费用最高支付限额为12000元。

　　门诊特殊病

　　对纳入门特保障范围的医疗费用，不设起付标准，合规医疗费用的医保基金支付比例：职工医保在职人员、退休人员和建国前老工人分别为97%、98.5%、99.1%，居民医保为社区医疗机构住院基金支付比例。

　　有首诊定点机构的参保人员，未经首诊定点机构转诊,自行在其他医疗机构就医发生的门特保障范围内医疗费用，由个人先行自付20%后再按规定的比例报销。门特和住院共用职工医保或居民医保统筹基金年度医疗费用支付限额。医疗费用经基本医保统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入职工大额医疗费用补助、大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。

　　住院

　　1.职工基本医保对于起付标准以上，最高支付限额以下，符合基本医疗保险支付范围的费用，在职(含灵活就业人员)、退休(含退职人员)基本医保基金支付比例：

　　一级及以下医疗机构(含护理院)分别为97%、98%;二级医疗机构分别为95%、97%;

　　三级医疗机构分别为90%、95%。

　　2.一个医保结算年度内，职工基本医保住院医疗费用最高支付限额50万元。

　　推荐阅读：职工生育保险待遇